第１号様式（第５条関係）

旅　館　業　許　可　申　請　書
年　　　月　　　日
　四日市市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所（法人にあっては所在地）
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

生年月日

TEL 
FAX
Email
　次のとおり旅館業を経営したいので、旅館業法第３条第１項の規定により申請します。
１．施設の名称及び所在地等　 名称
　　　　　　　　　　　　　 所在地　
TEL                         FAX
Email
２．営業の種別　　　　旅館・ホテル営業　　　　簡易宿所営業　　　　下宿営業
３．施設が旅館業法施行規則第５条第１項の各号のいずれかに該当するときは、その旨
有（季節的又は一時的営業の場合は、期間を明記：　　             　　　）　・　無
４．施設の構造設備　別表のとおり
５．旅館業法第３条第１項ただし書に該当するときは、その旨
有　　・　　無
６．旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときはその内容
有（　　　　　　　　　　　　　　　                 ）　・　無
７．玄関帳場その他玄関帳場代替措置の有無及び該当するときはその内容
有（　　　　　　　　　　　　　　　                 ）　・　無

８．旅館業の許可を受けようとする者（法人等であるときはその役員等）についての以下の情報
法人名	役職		生年月日
（和暦）	性別	住所	

						
記載された個人情報は、暴力団排除条項の該当性の確認のために使用します。

添付書類
１．建物の配置図（縮尺、方位及び敷地の境界線を明示したもの）
２．付近見取図（縮尺及び方位を明示したもの）
３．各階の平面図（縮尺、方位、間取り及び各室の用途等を明示したもの）
４．立面図（色彩を明示し、かつ、全周を明らかにしたもの）
５．玄関帳場及び周囲の鳥かん図
６．屋外広告物及び屋外照明設備の形状、色彩及び設置場所を明示した図面
７．完成予想図（透視図）

別表
敷　　　地	ｍ２	建築面積	ｍ２	棟数		建築
様式		
		延面積	ｍ２					
客　　　室	換気、照
明等の状況		
	間仕切の状況		
	貴重品保管設備の状況		
	その他ごみ箱の配置状況		
便　　所	構造及び
大小便器数		
	防虫及び臭気抜きの状況		
	手洗装置の
状況		
洗　面　所	設置の状況		
	排水の状況		
浴室	設置の状況		
	構造の状況		
	排水の状況		
客室数及び収容定員数	客室数	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　室	
	収容定員数	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
	内訳	客室の
床面積	　ｍ２	ｍ２	ｍ２	ｍ２	ｍ２	ｍ２	
		室数	室	室	室	室	室	室	
		収容定員	名	名	名	名	名	名	
従業員数	名	
旅館業法施行令第1条第1項第7号の設備状況