第1号様式(第5条関係)

受付
印

長期外航勤務に従事する船員等に対する個人市民税減免申請書	
年　　月　　日　　
(宛先)
四日市市長	(フリガナ)
氏名(名称)	　	住所	　	
	生年月日	　	連絡先	電話番号
(　　　)　　　―	
　　四日市市税条例第51条第1項第3号の規定により、次のとおり個人市民税の減免を申請します。

申請日	年　月　日　　	個人市民税・県民税適用年度	年度	

減免対象航海期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	適用年度	年度	職務遂行に係る日数	日	

前年度に適用を受けた減免対象航海期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	適用年度	年度	職務遂行に係る日数	日	
前々年度に適用を受けた減免対象航海期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	適用年度	年度	職務遂行に係る日数	日	
※地方税法第45条の規定により、当該年度の個人県民税にも適用されます。
減免対象期間を重複して届け出ることはできません。個人市民税・県民税適用年度は重複することはできません。
減免割合は、地方税法第310条に規定する個人市民税、地方税法第38条に規定する個人県民税の税率の10分の5。
この申請書は、外航船員等に該当する事実を証明する書類を添えて提出してください。(船員手帳、乗船履歴証明書の写し等)。

(以下市民税課処理欄)
　	1期
月～　月	2期
月～　月	3期
月～　月	4期
月～　月	随時	年税額	　	起案日	年　月　日	施行日	年　月　日	分類区分	個人市民税	保存期間　　　年間	
								決裁日	年　月　日	実施日	年　月　日			保存年限　　年度まで	
既決	　	　	　	　	　	　		決裁権者	課長	副参事	課長補佐	係長	起案者	文書取扱主任	
更正	　	　	　	　	　	　		課長	　	　	　	　	　	　	
差額