○四日市市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に必要な書類に関する要綱

平成18年3月31日

告示第127号

(趣旨)

第1条 この要綱は、四日市市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則(平成18年四日市市規則第50号。以下「規則」という。)第2条から第5条の規定に基づき、必要な書類を定めるものとする。

(指定申請の提出書類)

第2条 規則第2条の規定に基づく申請は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式の書類を添付するものとする。

(1) 夜間対応型訪問介護事業所に係る指定の申請

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(付表1―1)、夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1―2)

(2) 認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護事業所に係る指定の申請

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(付表2―1)、認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(付表2―2)、認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2―3)

(3) 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護に係る指定の申請

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(付表3―1)、小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表3―2)

(4) 認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業所に係る指定の申請

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表4―1)、認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表4―2)

(5) 地域密着型特定施設入居者生活介護に係る指定の申請

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表5)

(6) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表6)

(7) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所に係る指定の申請

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(付表7―1)、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表7―2)

(8) 看護小規模多機能型居宅介護事業所に係る指定の申請

看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(付表8)

(9) 地域密着型通所介護事業所に係る指定の申請

地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(付表9―1)、地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表9―2)

(10) その他登録申請に添付が必要な書類(別表 指定申請に係る添付書類一覧)

(一部改正〔平成25年告示523号・28年540号・令和3年120号〕)

(変更届出等の提出書類)

第3条 規則第3条から第5条の規定に基づく申請又は届出は、前条の規定に準じて市長が必要と認める書類を添付するものとする。

附 則

(施行期日)

1 この要綱は、平成18年4月1日から施行する。

(指定等を行うために必要な準備)

2 市長は、この要綱の施行日前においても、指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な手続を行うことができる。

附 則(平成25年12月18日告示第523号)

この要綱は、平成26年1月1日から施行する。

附 則(平成28年12月28日告示第540号)

(施行期日)

1 この要綱は、告示の日から施行する。

(経過措置)

2 この要綱の施行前に、改正前の四日市市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に必要な書類に関する要綱の規定に基づいて作成した申請書の用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附 則(平成30年9月28日告示第494号)

この要綱は、平成30年10月1日から施行する。

附 則(令和3年3月22日告示第120号)

(施行期日)

1 この要綱は、令和3年4月1日から施行する。

(経過措置)

2 この要綱の施行前に、改正前の四日市市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に必要な書類に関する要綱の規定に基づいて作成した申請書の用紙は、当分の間、これを使用することができる。

別表(要綱第2条(10)関係)

(一部改正〔平成25年告示523号・28年540号・30年494号・令和3年120号〕)

地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス指定申請に係る添付書類一覧

番号

添付書類

申請する事業の種類

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護(介護予防)

小規模多機能型居宅介護(介護予防)

認知症対応型共同生活介護(介護予防)

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

看護小規模多機能型居宅介護

地域密着型通所介護

1

申請者の登記事項証明書又は条例等

2

特別養護老人ホームの許可証等の写し

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

4

管理者の経歴

5

事業所の平面図

6

居室面積等一覧表

7

設備・備品等に係る一覧表

8

オペレーションセンターサービスの概要(センターを設置しない場合のみ)

9

随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)

10

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

11

併設する施設の概要

12

施設を共用の場合の利用計画

13

運営規程

14

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

15

サービス提供実施単位一覧表

16

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

17

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

18

誓約書

19

介護支援専門員の氏名及び登録番号

20

運営推進会議の構成員

21

その他指定に関し市長が必要と認める事項を証する書類

(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔令和3年告示120号〕)

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(追加〔令和3年告示120号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔令和3年告示120号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(全部改正〔平成28年告示540号〕)

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(追加〔平成28年告示540号〕)

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(追加〔平成28年告示540号〕)

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四日市市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に必…

平成18年3月31日 告示第127号

(令和3年4月1日施行)