○四日市市地域密着型サービス事業者等の指導及び監査実施要綱
平成19年1月12日
告示第9号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に定める指定地域密着型介護サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者及び第1号事業に係る指定事業者並びに四日市市基準該当サービス事業者の登録等に関する規則(平成12年四日市市規則第32号。以下「規則」という。)に定める基準該当サービス事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)の介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援及び第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等にかかる費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査を実施し、必要な指導及び助言を行うことにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(一部改正〔平成31年告示103号〕)
(実施計画)
第2条 前条の目的を達成するため、厚生労働省(以下「国」という。)が定めた指導指針並びに監査指針に基づくとともに、前年度の指導及び監査結果を勘案して毎年度指導及び監査の実施計画を策定する。
2 実施計画には次の事項を定める。
(1) 指導及び監査の実施方針
(2) 指導の実施時期(日程)
(3) 指導の実施種別
3 国又は県が指定地域密着型サービス事業者等と併設又は同一敷地内に所在する法に定める指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設及び介護医療院に対して指導を実施するときは、前2項の規定に係らず、同時に実施するように努めるものとし、必要な調整を行うものとする。
(一部改正〔平成31年告示103号〕)
(指導及び監査の対象)
第3条 指導及び監査は、指定地域密着型サービス事業者等を対象として実施する。
(指導及び監査の形態)
第4条 指導の形態は原則として次のとおりとする。
(1) 集団指導
市が指定・許可の監督権限を持つ指定地域密着型サービス事業者等を、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容について、年1回以上、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
なお、オンライン会議システム、ホームページ等(以下、「オンライン等」という。)の活用による動画配信等による実施も可能とする。
(2) 運営指導
ア 運営指導の形態
(ア) 介護サービスの実施状況指導
個別サービスの質(施設・設備や利用者等に対するサービスの提供状況を含む)に関する指導
(イ) 最低基準等運営体制指導
基準等に規定する運営体制に関する指導((ウ)に関するものを除く。)
(ウ) 報酬請求指導
加算等の介護報酬請求の適正実施に関する指導
イ 実施頻度
原則として3年に1回以上の頻度で、指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等に対して行う。
ウ 運営指導の内容
運営指導の実施に当たっては、基準等への適合性に関し、指定地域密着型サービス事業者等による自主点検を励行するものとし、上記ア(ア)及び(イ)については、国によって別に定められる介護サービスの質の確保、利用者保護等の観点から重要と考えられる標準的な確認すべき項目(以下「確認項目」という。)及び標準的な確認すべき文書(以下「確認文書」という。)に基づき実施する。
また、運営指導(上記ア(ア)及び(イ)に限る。)においては、確認項目以外の項目は、特段の事情がない限り確認を行わないものとし、確認文書以外の文書は原則求めないものとする。
2 監査は、指定地域密着型サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し公正かつ適切な措置を採るため実施する。
(一部改正〔令和2年告示453号・4年232号・5年113号〕)
(指導対象)
第5条 指導の対象は、全ての指定地域密着型サービス事業者等とする。ただし、効率的な指導を行う観点から、その選定については一定の方針に基づき行う。
(1) 集団指導の対象
市長が指定、許可の権限を持つ全ての指定地域密着型サービス事業者等を対象に行う。なお、市長は、その指導内容等により、サービス種別毎の実施や新規指定又は管理者の変更があった指定地域密着型サービス事業者等を対象として別途実施する等、より一層内容の理解が図られるよう努める。
(2) 運営指導の対象
ア 一般指導
実施頻度や個別事由を勘案し、原則毎年度、計画的に実施できるよう市長が、指定地域密着型サービス事業者等を選定する。
イ 合同指導
一般指導の対象とした指定地域密着型サービス事業者等の中で複数の市町村で指定を受けているものを対象に実施する。
(3) 県知事及び市長の連携
県知事及び市長は互いに連携を図り、必要な情報交換を行うことで適切な集団指導及び運営指導の実施に努める。
(一部改正〔令和4年告示232号・5年113号〕)
(監査対象の選定基準)
第6条 監査は下記に示す情報等から、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容並びに介護報酬の請求について、市長が条例で定める指定地域密着型サービス事業者等の事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市町が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センターへ寄せられる苦情
エ 連合会・他市町村の保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す指定地域密着型サービス事業者等
カ 「介護サービスの情報の公表」の未実施情報
(2) 運営指導における情報
法第23条及び第24条により指導を行った指定地域密着型サービス事業者等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(一部改正〔令和4年告示232号・5年113号〕)
(指導方法等)
第7条 指導方法は、次のとおりとする。
(1) 集団指導
ア 市長は、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該指定地域密着型サービス事業者等に対して原則として2月前までに通知する。
イ 指導方法は、指定地域密着型サービス事業者等に対して、指導内容の理解を深めるため質問や個別相談等の機会を設ける等、工夫するとともに、実施体制等により単独での実施が困難な場合は、県と合同で実施することを検討する。
また、県知事と市長が集団指導を実施する場合、その内容について県管内での整合を図るため、相互に事前の情報提供を行う等、連携を図るものとする。
なお、集団指導に参加しなかった指定地域密着型サービス事業者等に対しては、使用した資料の送付等により確実に資料の閲覧が行われるよう情報提供するとともにオンライン等の活用による動画の配信等による場合は、配信動画の視聴や資料の閲覧状況について確認する。
(2) 運営指導
ア 指導対象となる指定地域密着サービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により当該指定地域密着型サービス事業者等に原則として1月前までに通知する。
(ア) 運営指導の根拠規定及び目的
(イ) 運営指導の日時及び場所
(ウ) 指導担当者
(エ) 事業者等出席者
(オ) 準備すべき書類等
(カ) 当日の進め方、流れ等(実施する運営指導の形態、スケジュール等)
イ 指導方法は、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。
なお、施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認出来る内容(最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。)の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
(指導結果の講評)
第8条 指導職員は、運営指導終了後、指定地域密着型サービス事業者等の開設者及び管理者の出席を求めて講評及び必要な助言・指示を行う。
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
(復命書の作成)
第9条 指導職員は、指導の内容について調書を作成し、問題点等を明確にしたうえで速やかに上司に復命並びに関係部署に合議しなければならない。
(指導結果の検討)
第10条 指導結果は、指導監査連絡調整会議(以下「連絡調整会議」という。)に図り、問題点の共有と今後の解消に努める。
(指導結果通知)
第11条 運営指導の結果は、人員、施設及び設備又は運営について改善を要すると認められる事項がある場合、介護報酬請求について不正には当たらない軽微な誤りが認められ過誤による調整を要すると認められる場合は、期限を付して改善報告を求めるとともに、必要に応じて改善状況を実地に確認する。
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
(監査への変更)
第12条 運営指導を実施中に以下に該当する状況を確認した場合は、運営指導を中止し、直ちに第6条に定めるところによる監査を行い、事実関係の調査及び確認を行うものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
(監査方法等)
第13条 監査方法については、次のとおりとする。
(1) 市が指定又は許可する指定地域密着型サービス事業者等に対する監査
ア 実施通知
市長は、監査の対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
(ア) 監査の根拠規定
(イ) 監査の日時及び場所
(ウ) 監査担当者
(エ) 出席者
(オ) 必要な書類等
(カ) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
イ 情報提供等
監査の実施に当たっては、事前に、対象とする指定地域密着型サービス事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
(2) 指定権限等が県にある介護保険施設等に対する市の監査
ア 実施通知
上記(1)のアに準ずる。
イ 情報提供等
指定又は許可の権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)について、監査を行う場合、県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
ウ 都道府県への通知
市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって都道府県知事に通知する。なお、都道府県と市が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
2 行政上の措置
ア 勧告
指定地域密着型サービス事業者等が国で定める人員、設備及び運営に関する基準に違反したことが確認された場合、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
なお、勧告した場合は、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
イ 命令
指定地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
なお、命令した場合は、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
ウ 指定・許可の取消し、指定・許可の全部又はその一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)
市長は、法第78条の10、第84条、第115条の19、第115条の29及び第115条の45の9のいずれかに該当する場合においては、当該指定地域密着型サービス事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすることができる。
エ その他
監査の結果については、文書により通知する。なお、上記ア～ウに該当する場合はそれらの通知に代えることができる。また、上記ア～ウに該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し期限を定めて報告を求めるものとする。
3 聴聞等
監査の結果、当該指定地域密着型サービス事業者等が命令又は指定の取消等若しくは許可の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
4 経済上の措置
ア 不正利得となる返還金の徴収の要請
市長が取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該指定地域密着型サービス事業者等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
イ 返還金の徴収方法
上記アの不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(一部改正〔平成24年告示185号・31年103号・令和4年232号・5年113号〕)
(県内の連携等)
第14条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等に対し前条第2項「行政上の措置」を行う場合には、事前に県知事に情報提供を行うものとする。
(追加〔令和4年告示232号〕)
(監査及び行政措置の実施状況報告)
第15条 市は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行う。
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
(情報の提供)
第16条 市は、指定地域密着型サービス事業者等に対して実施した指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、県、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村へその情報を提供するものとする。
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
(連絡調整会議)
第17条 この要綱に定める指導及び監査の円滑な実施と効果的な連携を図るため、連絡調整会議を置くことができる。
2 連絡調整会議の事務局は健康福祉部福祉総務課福祉監査室内に置く。
3 連絡調整会議に必要な事項は別に定める。
(一部改正〔平成24年告示185号・25年194号・31年103号・令和4年232号・5年113号〕)
(実施要領)
第18条 指導及び監査の実施については、この要綱に定めるもののほか、四日市市地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要領に定める。
(一部改正〔令和4年告示232号〕)
附則
この要綱は、公示の日から施行し、平成18年4月1日から適用する。
附則(平成24年4月9日告示第185号)
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(平成25年4月1日告示第194号)
この要綱は、平成25年4月1日から施行する。
附則(平成31年3月14日告示第103号)
この要綱は、平成31年4月1日から施行する。
附則(令和2年9月1日告示第453号)
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(令和4年4月1日告示第232号)
この要綱は、令和4年4月1日から施行する。
附則(令和5年3月24日告示第113号)
この要綱は、令和5年4月1日から施行する。