○四日市市地域密着型サービス事業者等の指導及び監査実施要綱

平成19年1月12日

告示第9号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に定める指定地域密着型介護サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者及び第1号事業に係る指定事業者並びに四日市市基準該当サービス事業者の登録等に関する規則(平成12年四日市市規則第32号。以下「規則」という。)に定める基準該当サービス事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)の介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援及び第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等にかかる費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査を実施し、必要な指導及び助言を行うことにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(一部改正〔平成31年告示103号〕)

(実施計画)

第2条 前条の目的を達成するため、厚生労働省(以下「国」という。)が定めた指導指針並びに監査指針に基づくとともに、前年度の指導及び監査結果を勘案して毎年度指導及び監査の実施計画を策定する。

2 実施計画には次の事項を定める。

(1) 指導及び監査の実施方針

(2) 指導の実施時期(日程)

(3) 指導の実施種別

3 国又は県が指定地域密着型サービス事業者等と併設又は同一敷地内に所在する法に定める指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設及び介護医療院に対して指導を実施するときは、前2項の規定に係らず、同時に実施するように努めるものとし、必要な調整を行うものとする。

(一部改正〔平成31年告示103号〕)

(指導及び監査の対象)

第3条 指導及び監査は、指定地域密着型サービス事業者等を対象として実施する。

(指導及び監査の形態)

第4条 指導の形態は原則として次のとおりとする。

(1) 集団指導

市が指定・許可の監督権限を持つ指定地域密着型サービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めた講習等の方法により指導を行う。

(2) 実地指導

次の形態により指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の事業所において実地に指導を行う。

 一般指導

四日市市が単独で行う。

 合同指導

四日市市が他市町と合同で行う。

2 前項の規定にかかわらず、社会情勢等により同項第2号に規定する実地指導を行うことが困難であると市長が判断した場合は、同項第1号に規定する集団指導又はインターネットを介した指導若しくは市が指定した場所における指導を実施する。

3 監査は、指定地域密着型サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し公正かつ適切な措置を採るため実施する。

(一部改正〔令和2年告示453号〕)

(指導対象の選定基準)

第5条 指導の対象は、全ての指定地域密着型サービス事業者等とする。ただし、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については一定の計画に基づいて実施する。

(1) 集団指導

介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等、指導内容に応じて選定する。

(2) 実地指導

 一般指導

(ア) 毎年度、国の示す指導重点事項に基づき、指定地域密着型サービス事業者等を選定する。

(イ) その他、特に一般指導が必要と認められる指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施する。

 合同指導

一般指導の対象とした指定地域密着型サービス事業者等の中で複数の市町村で指定を受けているものを対象に実施する。

ただし、その事業所が本市外に所在する指定地域密着型サービス事業者等については、当該事業所の所在地の市町村長からの報告をもって指導に替えるものとする。

(監査対象の選定基準)

第6条 監査は下記に示す情報等から、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に、行うものとする。

(1) 要確認情報

 通報・苦情・相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センターへ寄せられる苦情

 連合会・他市町の保険者からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

 「介護サービスの情報の公表」の未実施情報

(2) 実地指導において確認した情報

法第23条及び第24条により指導を行った指定地域密着型サービス事業者等において確認した指定基準違反等

(指導方法等)

第7条 指導方法は、次のとおりとする。

(1) 集団指導

 指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該指定地域密着型サービス事業者等に通知する。

 指導方法は、介護給付等対象サービスの取扱、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習の方式で行う。

なお、集団指導に欠席した指定地域密着型サービス事業者等には、当日使用した必要書類を送付する等、必要な情報提供に努めるものとする。

(2) 実地指導

 指導対象となる指定地域密着サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該指定地域密着型サービス事業者等に通知する。

(ア) 実地指導の根拠規定及び目的

(イ) 実地指導の日時及び場所

(ウ) 指導担当者

(エ) 事業者等出席者

(オ) 準備すべき書類等

 指導方法は、別に定める地域密着型事業所等指導実施方針に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。

(指導結果の講評)

第8条 指導職員は、実地指導終了後、指定地域密着型サービス事業者等の開設者及び管理者の出席を求めて講評及び必要な助言・指示を行う。

(復命書の作成)

第9条 指導職員は、指導の内容について調書を作成し、問題点等を明確にしたうえで速やかに上司に復命並びに関係部署に合議しなければならない。

(指導結果の検討)

第10条 指導結果は、指導監査連絡調整会議(以下「連絡調整会議」という。)に図り、問題点の共有と今後の解消に努める。

(指導結果通知)

第11条 実地指導の結果は、指導後原則として1か月以内に文書により通知する。改善を要する事項及び介護報酬について、過誤による調整を要すると認められた場合は期限を付して改善報告を求めるとともに、必要に応じて改善状況を実地に確認する。

(監査への変更)

第12条 実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに第6条に定めるところによる監査を行うことができる。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合

(3) その他明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合

(監査方法等)

第13条 監査方法については、次のとおりとする。

(1) 報告等

市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは指定地域密着型サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定地域密着型サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

市は実地検査等において指定基準違反と認めるときは、文書によって県へ通知を行うものとする。

(2) 行政上の措置

 勧告

指定地域密着型サービス事業者等が国で定める人員、設備及び運営に関する基準に違反したことが確認された場合、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

勧告を受けた場合において当該指定地域密着型サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

 命令

指定地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

命令を受けた場合において、当該指定地域密着型サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

 指定・許可の取消し、指定・許可の全部又はその一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)

市長は、法第78条の10、第84条、第115条の19、第115条の29及び第115条の45の9のいずれかに該当する場合においては、当該指定地域密着型サービス事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすることができる。

(3) 聴聞等

監査の結果、当該指定地域密着型サービス事業者等が取消処分等に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

但し、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(4) 経済上の措置

 勧告、命令、指定の取消等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険者に対し、法第22条に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うよう指導するものとする。

 命令又は指定の取消等の場合には、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(一部改正〔平成24年告示185号・31年103号〕)

(監査及び行政措置の実施状況報告)

第14条 市は、法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行う。

(情報の提供)

第15条 市は、指定地域密着型サービス事業者等に対して実施した指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、県、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村へその情報を提供するものとする。

(連絡調整会議)

第16条 この要綱に定める指導及び監査の円滑な実施と効果的な連携を図るため、連絡調整会議を置くことができる。

2 連絡調整会議の事務局は健康福祉部健康福祉課福祉監査室内に置く。

3 連絡調整会議に必要な事項は別に定める。

(一部改正〔平成24年告示185号・25年194号・31年103号〕)

(実施要領)

第17条 指導及び監査の実施については、この要綱に定めるもののほか、四日市市地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要領に定める。

附 則

この要綱は、公示の日から施行し、平成18年4月1日から適用する。

附 則(平成24年4月9日告示第185号)

この要綱は、告示の日から施行する。

附 則(平成25年4月1日告示第194号)

この要綱は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成31年3月14日告示第103号)

この要綱は、平成31年4月1日から施行する。

附 則(令和2年9月1日告示第453号)

この要綱は、告示の日から施行する。

四日市市地域密着型サービス事業者等の指導及び監査実施要綱

平成19年1月12日 告示第9号

(令和2年9月1日施行)