市立四日市病院 診療記録開示の実施要綱

［目　的］ 　インフォームド･コンセントの理念に基づき、患者等の要求に応じて診療情報を提供することにより診療情報を患者等と医療従事者等が共有し、相互により良い信頼関係を構築することを目的とする。 ［用語の意義］ （1） 診療情報 医療の提供を行うために診療の過程で得た患者の身体状況やそれに対する評価及び診療経過に関する情報 （2） 診療録 医師法第24条及び歯科医師法第23条に基づいて、医師及び歯科医師が記載した所定の文書 （3） 診療記録 診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、エックス線写真、助産録、看護記録その他診療の過程で作成、記録された書面画像等の一切 ［診療情報提供の基本原則］ （1） 　医師は、患者に対して懇切丁寧に診療情報を説明・提供するよう努める。 （2） 　診療情報の提供は、口頭による説明、診療記録の開示等具体的状況に即した適切な方法により行う。 ［診療記録の開示請求ができる者］ （1） 　患者本人 （2） 　法定代理人（親権者、未成年後見人又は成年後見人） （3） 　患者本人から代理権を与えられた親族。委任状（第４号様式）より代理権を与えられた親族をいう。親族の範囲は、２親等以内とする。 （4） 　遺族。遺族の範囲は、相続人とする。 （5） 　（１）、（２）又は（４）に該当する者から委任を受けた弁護士 ［診療記録開示の手続］ 診療記録開示の手続は、別紙のとおりとする。 （1） 　受付場所　　診療情報部　診療記録開示室 （2） 　受付時間 　午前8時30分から午後5時15分まで、ただし 　次に掲げる日は除く 　（ア）　日曜日及び土曜日 　（イ）　国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178号）に定める休日 　（ウ）　12月29日から翌年1月3日までの日（前号に掲げる日を除く） （3） 　診療記録開示申出書の受付 　診療記録開示の申出があった場合は、申出者本人であることを確認した上で「診療記録の開示申出書（第１号様式）」を受け付ける。申出者が患者本人から代理権を与えられた親族又は委任を受けた弁護士の場合、「委任状（第4号様式）」の提出も必要とする。 　なお、受付は直接来院し、診療記録開示室に書類を提出しなければならない。 　開示の申出の際には、開示希望日時を確認する。（概ね、申請日から１か月前後） （4） 　開示申出者の確認 �@ 　患者本人から開示申出書が提出された場合は、本人確認書類（運転免許証、健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療保険の被保険者証、個人番号カード、住民基本台帳カード、在留カード、特別永住者証明書、小型船舶操縦免許証、運転経歴証明書、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引士証、共済組合員証、恩給証書、児童扶養手当証書、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳）の提出（写し）又は提示を求め、患者本人であることを確認する。 �A 　法定代理人から開示申出書が提出された場合は、戸籍謄本（親権者又は未成年後見人の場合）、成年後見登記の登記事項証明書（成年後見人の場合）、家庭裁判所の証明書等の書類で患者の法定代理人であることを証明できる書類の提出を必要とする。 ※提出書類は、30日以内に作成されたものに限る。また、複写物は認められない。 �B 　親族から開示申出書が提出された場合は、患者本人と親族が記載した委任状（第４号様式）、戸籍謄本等の書類で患者の親族であることを証明できる書類の提出を必要とする。 さらに患者本人と親族の本人確認書類の写しの提出も必要とする。 ※第４号様式に記入された委任状と提出書類は、30日以内に作成されたものに限る。 　また、本人確認書類以外の複写物は認められない。 �C 　遺族から開示申出書が提出された場合は、患者本人の戸籍謄本（除籍）と申出された遺族の戸籍抄本等の書類で患者の相続人であることを証明できる書類の提出を必要とする。相続順位や、被相続人の戸籍の履歴によっては、提出された戸籍のみで相続人であると確認できない場合、追加で書類の提出を求める。 �D 　委任を受けた弁護士から開示申出書が提出された場合は、委任者と弁護士が記載した委任状（第４号様式）、弁護士であることを証明できる書類と弁護士の本人確認書類の両方の写しの提出を必要とする。さらに委任者の本人確認書類の写しの提出も必要とする。 委任者が法定代理人又は遺族である場合は患者の法定代理人又は患者の法定相続人であることを証明できる書類の提出も必要とする。患者の配偶者又は子以外の法定相続人は法定相続証明書を必要とする。 ※第４号様式に記入された委任状と提出書類は、30日以内に作成されたものに限る。また、本人確認書類以外の複写物は認められない。 （5） 　開示を申し出る診療記録の範囲 　開示を申し出る診療記録の期間・受診科・[ 別表２ ] の範囲を確認する。 （6） 　開示担当者 　診療情報部が開示事務処理を担当する。 　開示担当者は、診療記録の開示の申出があった場合の事務処理が適切に行われるよう、開示申出者、診療科等の連絡及び調整を行うものとする。 ［開示の決定］ （1） 　開示可否の判断の期間 　当該開示の申出があった日から起算して15日以内に当該開示の申出に係る個人情報の開示をする旨又はしない旨の決定をしなければならない。ただし、期間内に決定ができないことにつきやむを得ない理由がある場合は、当該期間を満了する日の翌日から起算して30日を限度として延長することができる。 　この場合において、申出者に対し速やかに延長の理由及び期間を通知しなければならない。 （2） 　開示の決定方法 　院長は、開示の可否の決定に当たり、主治医及び診療科の部長の意見を聞くものとする。 　主治医及び診療科の部長は、守秘義務、患者病状、治療への影響を十分に配慮した上で、開示・非開示に関わる意思表示をする。 （3） 　決定通知 　院長は、開示、部分開示又は非開示の決定については「診療記録の開示のお知らせ（第２号様式）」又は「診療記録の非開示のお知らせ（第３号様式）」により開示申出者に通知する。 ［開示の方法］ （1） 　申出のあった診療録の閲覧又は出力した記録を診療記録開示室で交付する。 （2） 　開示担当者は、開示申出者に対して出力費用の負担と出力方法の説明を行い、同意を得るものとする。 （3） 　受付後のキャンセルにおいても、既に印刷した費用を請求する。 （4） 　開示担当者は、申出者に対して診療記録の出力の量及び時間を考慮し、交付日時及び場所を説明する。 （5） 　真正性を確保するため、電子データによる記録の交付は、行わない。　 （6） 　電子カルテの画面の写真、動画撮影は禁止とする。 （7） 　郵送による診療録の交付は行わない。 ［出力費用］ （1） 　電子カルテ、画像データの出力の費用は、別表のとおりとする。 （2） 　開示担当者は、納入通知書を発行し、代金と引換えに出力した記録を交付する。 ［附帯事項］ 下記のような場合は、本実施要綱では取り扱わない。 ア 　日常診療活動の中で、現在、治療中の疾病について患者本人から診療記録開示の申出があった場合（ただし、守秘義務及び治療への影響を十分考慮した上、主治医の判断で本実施要綱によらず診療記録の開示を行うことができる。） イ 　院外（診療記録の開示請求ができる者以外）から開示の申出があった場合（この場合は、守秘義務、申出の内容等を十分検討した上、回議用紙を用いた決裁文書で処理し、開示の可否、範囲等を決定する。） ウ 　本実施要綱 [ 別表２ ] の範囲外である保有個人情報の開示、郵送による開示、保有個人情報の訂正及び利用停止については、「四日市市保有個人情報の開示、訂正及び利用停止に関する事務取扱要領」（令和５年４月１日）を適用し、受付等の事務を四日市市 市政情報センター（市役所北館１階）において行う。 ＊ 　院外開示の具体例　＊ 民事訴訟法　第223条（文書提出命令）、同法　第226条（文書送付の嘱託）、同法　第234条（証拠保全）、同法　第237条（職権による証拠保全）、刑事訴訟法第197条（捜査関係事項）、弁護士法　第23条の２（報告の請求）等による法令に基づく文書による照会。 公的機関からの文書による照会。 患者の同意に基づく症状照会。 ＊　別　表　1　＊ カルテ等の複写費用（税込） 区　　　　　　分 1面当たりの費用 A3判以下の用紙 カラーコピー 10円 30円 画像データの出力費用（税込） 区　　　　　　　分 1枚当たりの費用 フィルム CD−R DVD−R 1,100円 1,100円 1,100円 ＊　別　表　2　＊ 閲覧・出力の範囲 電子カルテで閲覧できる記録 電子カルテで紙に出力できる記録 内訳 「記録印刷」、「レポート一覧」、「NocNic看護計画」、 「看護サマリ承認」、「SOAP&フォーカス」、「手術レポート」、 「リハビリ評価選択」、「放射線科レポート」、「心カテレポート」、 「心電図・画像・レポート」、「超音波・画像・レポート」、 「内視鏡・画像・レポート」、 「テンプレートまたはエクセルチャートで作成された文書」 放射線情報システムに記録されている画像データ DVD-R またはCD-Rへ出力 ※ 当院の電子カルテは、2008年１月１日からです。 附　則　 この要綱は、平成12年4月1日から施行する。 附　則 この要綱は、平成14年4月1日から施行する。 附　則 この要綱は、平成16年4月1日から施行する。 附　則 この要綱は、平成21年4月1日から施行する。 附　則 この要綱は、平成25年1月1日から施行する。 附　則 この要綱は、平成26年4月1日から施行する。 附　則 この要綱は、平成27年8月1日から施行する。 附　則 この要綱は、令和元年10月1日から施行する。 附　則 この要綱は、令和2年2月1日から施行する。 附　則 この要綱は、令和3年1月22日から施行する。 附　則 この要綱は、令和5年7月1日から施行する。 第1号様式 第2号様式 第3号様式 第4号様式

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